2008:14

Tilläggsbehandling av cancer. Ej ersättning.

TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1 och 3 patientskadelagen (1996:799)

Ärendet gäller en 51-årig kvinna som opererades 2000-04-17 på kirurgiska kliniken vid sjukhus B för en nyupptäckt vänstersidig bröstcancer med vänstersidig sektorresektion och partiell utrymning av lymfkörtlar i armhålan. Cancern angavs radikalt avlägsnad, lågt differentierat adenocarcinom med 17 mm diameter och cancer i 4 av 7 undersökta lymfkörtlar (T1N1). Postop förloppet var ua. Patienten skrevs ut från sjukhuset 2004-04-20.

Hon ordinerades efter information 2000-04-27 antiöstrogenbehandling (Nolvadex/Tamoxifen, 20 mg/dag) och remitterades för strålbehandling mot kvarvarande vävnad i vänster och mot regionala lymfkörtelstationer.

Strålbehandling inleddes 2000-06-29. Vid kontroll 2000-07-17, (vid till hälften genomförd strålbehandling), angavs att hon tolererade strålbehandlingen väl.

Patienten hade kontaktat sjukhus B och frågat varför hon inte fick kemoterapi (cellgiftsbehandling) och informerats om att man först ville avvakta den slutgiltiga mikroskopiska bedömningen, bl.a. med bestämning om tumören var s.k. receptorpositiv, innan man kunde ta ställning till cellgiftsbehandling. Patienten fortsatte med strålbehandlingen och med Tamoxifen.

Efter att patienten hade lämnat mottagningen kom PAD-svaret (mikroskopiska undersökningen av operationspreparatet). Med ledning av detta bedömdes att patienten skulle erbjudas cellgiftsbehandling efter avslutad strålbehandling samt fortsätta med Tamoxifen i sammanlagt fem år.

2000-07-28 hade patienten fått 23 av 25 planerade strålfraktioner. Hon hade då lätt strålreaktion. Hon tyckte det kändes hårt i vänster armhåla och hade också noterat en resistens i höger bröst. På djupet strax utanför höger bröstvårta palperades en långsträckt resistens, och i vänster armhåla en 5 x 4 cm relativt hård resistens. Punktionerna från axillen och höger bröst var utan anmärkning.

Man föreslog efter samråd med universitetssjukhuset adjuvant (förstärkande, tilläggsbehandling) cytostatikabehandling i nio omgångar. Strålbehandlingen avslutades 2000-08-02.

Patienten var upprörd över att man vid sjukhus B hade gjort en annan bedömning av PAD-svaret och där förordat endast adjuvant behandling med Tamoxifen medan man från universitetssjukhuset föreslog cellgiftsbehandling men förklarade för patienten att ”man kan göra olika bedömningar av prognostiska faktorer”.

Den kompletterande cellgiftsbehandlingen genomfördes under samtidig antihormonell behandling med Tamoxifen på sjukhus B från 2000-08-22 till 2001-02-06.

Patienten har som patientskada anmält att hon efter operationen behandlades på felaktigt sätt vad beträffar adjuvant terapi och timing av denna. Detta har försämrat hennes prognos. Till följd av den felaktiga behandlingen har hon lidit skada både fysiskt och psykiskt.

Patienten har sänt in ett omfattande material för att bevisa att felaktig handläggning har skett både beträffande behandlingsval och vid behandlingens ordningsföljd. Hon anger att föreskrifter i gällande vårdprogram inte har följts. Inte heller har man utgått från hennes individuella behandlingsbehov då behandlingsplanen beslutades 2000-04-27. Det är lagstadgat att varje patient har rätt att få vård och behandling utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och vårdprogrammen är resultatet av detta arbete.

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) har avböjt ersättning med följande motivering:

Behandlingen av patientens tumörsjukdom har skett i samråd mellan sjukhus B och universitetssjukhuset i syfte att så långt som möjligt minimera riskerna för återfall i sjukdomen. Behandlingen har utförts enligt vedertagna metoder och på riktigt sätt. Det förelåg indikation för såväl strålbehandling, cellgiftsbehandling och antihormonell behandling. Det finns dock inga generella regler om i vilken ordning de olika terapiformerna ska ges. Socialstyrelsen har inte utfärdat några nationella riktlinjer för bröstcancervården. Det finns inte heller några av Socialstyrelsen utfärdade föreskrifter eller allmänna råd på området. De riktlinjer för behandling av bröstcancer som anges i de svenska vårdprogrammen är således inte absoluta regler eller lagar utan endast rekommendationer. Då det finns olika vårdprogram för olika regioner i Sverige föreligger således ingen nationell samstämmighet för behandling av bröstcancer. Behandlingsprinciperna skiljer sig från region till region.

I detta fall tog man ställning till behandlingsuppläggningen först efter det att strålbehandlingen hade påbörjats. Cellgiftsbehandlingen gavs därför efter avslutad strålbehandling. Med övervägande sannolikhet har detta inte haft någon betydelse för behandlingsresultatet eller sjukdomens prognos. Patienten har inte tillfogats någon skada till följd av behandling eller felaktig diagnostisering.

PATIENTSKADENÄMNDEN delade PSR:s uppfattning att ersättningsbar patientskada inte förelåg och gjorde följande bedömning:

Nämnden konstaterar inledningsvis att det vid den aktuella tidpunkten år 2000 inte fanns någon nationell samstämmighet vid behandling av bröstcancer. Det nationella vårdprogrammet för bröstcancer anger således inga absoluta regler utan endast rekommendationer som inte måste följas. Den efterbehandling som gavs i nu aktuellt fall har följt de riktlinjer som gällde vid berörda vårdinrättningar. Vården kan således inte anses ha stridit mot vetenskap och beprövad erfarenhet.

Det fanns vid aktuell tidpunkt inget entydigt vetenskapligt underlag för att hävda att turordningen av den adjuvanta behandling som gavs i detta fall, d.v.s. hormonbehandling, strålbehandling och cellgiftsbehandling, med övervägande sannolikhet har lett till en sämre prognos än om behandlingen getts i den omvända ordningen. Inte heller det förhållandet att patienten i detta fall samtidigt fått cellgiftsbehandling och hormonell behandling kan med övervägande sannolikhet ha lett till en sämre prognos än vid enbart cellgiftsbehandling. Enligt handlingarna i ärendet är patienten efter åtta år fortfarande recidivfri. Någon patientskada i patientskadelagens mening kan därför inte anses föreligga. Ersättningsbar patientskada föreligger alltså inte.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 431/2008