2006:03

Tumör på underben. Bristande information. Ej ersättning.

 TILLÄMPLIGT LAGRUM

6 § första stycket 1 patientskadelagen (1996:799)

Allmänna skadeståndsrättsliga regler

Ärendet gäller en 72-årig man med en tumör på höger underben. Patienten besökte 2001-06-20 ortopedkliniken vid ett av landets universitetssjukhus. Han hade två månader tidigare upptäckt en liten knuta på höger underben. Den hade vuxit något sedan dess. Objektivt sågs upptill på höger underbens insida en 2 cm stor välavgränsad mjuk, elastisk resistens som var förskjutbar mot hud och underlag. Finnålspunktion visade en bild som vid liposarcom/myxofibrosarcom. Man bedömde att exstirpation med primär hudsutur innebar snåla marginaler. Detta ingrepp måste i så fall också följas av strålbehandling. Det andra alternativet var en större lokal excision följt av muskelförskjutning och delhudstransplantation.

2001-07-16 opererades patienten på ortopedkliniken. Vid operationen togs tumörvävnad bort varefter vadmuskelvävnad syddes in över den 8 x 10 cm stora defekten. Därefter täcktes såret med delhud från vänster lår. Det postoperativa förloppet var komplikationsfritt.

Vid kontroll 2001-08-01 var patienten bekymrad över att han hade en bulle på stället för den tidigare tumören och undrade om det hade varit nödvändigt att flytta muskeln. PAD visade en liten tumör som såg ut att vara radikalopererad, ingen nekros eller kärlinväxt förelåg.

2001-08-22 var patienten missnöjd med den information han hade fått före operationen. Behandlande läkare förklarade att en mindre operation hade inneburit att patienten även hade fått genomgå strålbehandling varför man bedömde det större ingreppet som bättre.

Patienten har därefter följts upp med lungröntgen som inte visat några metastaser. Magnetröntgen i april 2004 visade inga tecken på lokalrecidiv.

PATIENTEN anmälde som patientskada att vid operation av en liten tumör under höger knä, skar läkaren av en frisk och kraftig vadmuskel i ena ändan. Detta utan föregående information och utan samtycke. Detta har medfört att muskulaturen i höger underben är helt stel och spänd. På insidan av underbenet uppstår det smärtor.

Patienten hänvisade till 2a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) där det framgår att hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den särskilt skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Ingen får mot sin vilja påtvingas behandling.

Om läkaren hade handlat enligt lag och informerat om de bägge operationsalternativen och låtit patientens val bli avgörande, skulle han utan tvekan ha valt det alternativ som skonade muskeln. Även om det skulle ha medfört en viss risk för ny operation. Patienten skulle även ha rådfrågat andra läkare. Skadan av muskulaturen skulle då ha undvikits.

Patienten har anmält frågan om bristande information till HSAN och därifrån fullföljt ärendet till Kammarrätten. Han hänvisar i sitt överklagande till Patientskadenämnden till att Kammarrätten har funnit att operatören genom att endast informera om ett av alternativen, av oaktsamhet inte fullgjort sin skyldighet enligt hälso- och sjukvårdslagen. Patienten utvecklar ingående sin uppfattning om varför det är viktigt att patientens rätt till information iakttas och att patienten får vara med och välja behandlingsmetod. Han utvecklar också utförligt sin uppfattning att det mindre ingreppet var lika väl medicinskt motiverat som det som utfördes och att Kammarrätten i sin dom framhållit att båda alternativen stod i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Han framhåller att han utan någon tvekan skulle ha valt det alternativ som skonade vadmuskeln om han fått korrekt information.

Vid undersökningen före operationen sade överläkaren att tumören skulle opereras bort, ett stycke hud från det andra benet skulle transplanteras på det opererade stället som sedan eventuellt skulle strålbehandlas. Mer fick patienten inte veta. Ingenting sades om en muskel. Om man nu läser överläkarens yttrande till HSAN ser man, att den beskrivna operationen motsvarar det mindre ingreppet, alternativ 2. Det är således sannolikt, att överläkaren först tänkte använda det mindre ingreppet med skonad muskel. Därför nämnde han ingenting om en muskel. Sedan ändrade han mening och valde det större ingreppet utan att informera patienten om detta. Av anteckningarna i patientjournalen den 20 juni 2001 framgår ju klart att överläkaren då inte visste vilket av de två alternativ han skulle välja. Båda alternativen har antecknats, inget har karakteriserats som bäst.

I PSR:s beslut står att den behandling patienten fått har varit medicinskt motiverad.

I sin dom av den 28 februari 2005, sidan 3, anser Kammarrätten, att de två behandlingsalternativen som överläkaren antecknade i patientjournalen, båda var medicinskt motiverade och stod i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den behandling patienten fick var således inte ensamt medicinskt motiverad.

Vidare står i PSR:s beslut att man valde att behandla tumörväxten med den operationsmetod som tillgodosåg vårdbehovet på det totalt sätt minst riskfyllda sättet. Risken var mindre därför att den hade ersatts av visshet. Det mindre ingreppet medförde kanske risker. Dessa var emellertid hypotetiska antaganden. De kunde inträffa men behövde inte göra det. Om man däremot skär av en frisk vadmuskel, kan man med absolut visshet säga att muskeln är skadad för all framtid. Även om en amputation kan man säga att den medför mindre risker.

PERSONSKADEREGLERINGSBOLAGET (PSR) avböjde ersättning med följande motivering:

Patientskadelagen anger vilka situationer som kan ge rätt till ersättning när det gäller skador som uppträder i samband med vård och/eller behandling.

Enligt vår bedömning har patienten fått en optimal behandling. Av de tänkbara behandlingsalternativen har behandlande läkare tillämpat det som får ses som säkrast för att undvika lokalrecidiv och funktionsförluster. Vad gäller de varierande uppgifterna om tumörstorlek har dessa i detta fall inte haft någon avgörande inverkan på val av behandlingsmetod.

Den behandling patienten har fått har varit medicinskt motiverad och har utförts på ett riktigt sätt. Man valde att behandla tumörväxten med den operationsmetod som tillgodosåg vårdbehovet på det totalt sett minst riskfyllda sättet. Någon skada som gått att undvika har således inte tillförts patienten i samband med operationen 2001-07-16. Patientens ersättningskrav har därför avvisats.

Med anledning av patientens uppgifter om bristande information vill vi framhålla att patientskadelagen inte innehåller något åtagande att lämna ersättning vid brister i den information som lämnas en patient före behandlingen om de särskilda behandlingsrisker som kan förekomma.

Vi anser det sannolikt att patienten, även om han före operationen fått information om de båda behandlingsalternativen, hade valt det större kirurgiska ingreppet. Det som talar för denna bedömning är att det större ingreppet (utan strålbehandling) synes vara den säkraste metoden för att undvika lokalrecidiv och funktionsförluster. Av Kammarrättens dom framgår att man, trots läkarens bristande information, underlåtit disciplinpåföljd. Kammarrätten har ansett att det behandlingsalternativ läkaren valt har varit det ur medicinsk synpunkt bästa alternativet.

PATIENTSKADENÄMNDEN delade PSR:s uppfattning såväl beträffande patientskadeersättning som i informationsfrågan och gjorde följande bedömning:

1. Patienten led av ett högmalignt mjukdelssarkom på höger underben. Tumören måste oundgängligen avlägsnas. Den valda operationsmetoden – att avlägsna tumören med marginal och att anlägga en lambå med delhudstransplantation – är den optimala främst med hänsyn till risken för biverkningar av den strålbehandling, som annars måste genomföras, och risken för metastaser. De uppkomna skadorna har inte kunnat undvikas genom val av ett annat tillgängligt förfarande som från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Nämnden gör därför samma bedömning som PSR och anser att någon ersättningsbar patientskada inte föreligger – 6 § första stycket 1 patientskadelagen.

2. Med anledning av patientens uppgifter om bristande information vill nämnden framhålla att patientskadelagen inte innehåller någon bestämmelse om ersättning vid brister i den information som lämnas en patient före behandlingen om de särskilda behandlingsrisker som kan förekomma. Med hänsyn till att den operationsmetod som den behandlande läkaren valde får anses ha varit den optimala för att undvika framtida komplikationer kan hans underlåtenhet att inte informera om andra metoder inte betraktas som försumlig. Utredningen ger därför inte heller stöd för att det föreligger sådan brist i informationen att det uppkommit skadeståndsskyldighet enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler.

PATIENTSKADENÄMNDEN

DNR 739/2005